Lifelong EU. 
Educazione alla cittadinanza europea
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Corso per insegnanti
Bertinoro, 14-15 dicembre 2013 e 18-19 gennaio 2014
(da sabato ore 10 a domenica ore 18)

Modulo di iscrizione

Nome__________________________________	Cognome_______________________________
Luogo di nascita_____________________________________ Data di nascita_________________
Indirizzo						Città	___________________________
Tel.  				Cell.	_____________________
E-mail   _________________________________________________________________________
Scuola __________________________________________________________________________

Materia insegnata _________________________________________________________________

Mezzo di arrivo a Bertinoro:

	auto				treno		

Intendo usufruire della navetta:

	sabato 14/12/2013 ore 9,30				domenica 15/12/2013 ore 18,15

	sabato 18/1/2014 ore 9,30				domenica 19/1/2014 ore 18,15

Eventuali note alimentari (incompatibilità, allergie, vegetariano, etc.):

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Motivazioni che la portano ad iscriversi al corso:

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Cosa si aspetta da questo corso?

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Per gli iscritti è obbligatoria la partecipazione ad entrambe le fasi e a tutte le attività.

Autorizzo ai sensi di legge d.lgs. n. 196/2003 il trattamento dei miei dati personali da parte del centro Europe Direct Punto Europa Forlì per fini statistici e di rilevamento. 

data				

Firma						

Nota bene: Si prega di allegare copia di un documento di riconoscimento.

La domanda di iscrizione va inoltrata, debitamente compilata, entro e non oltre il martedì 3 dicembre 2013:

-	Per e.mail a: info@puntoeuropa.eu
-	Per fax al n. 0543-374801
-	Di persona presso il centro Europe Direct di Forlì, piazzale Solieri, 1, Forlì